Formulário de atualização de dados demográficos de pessoas (dos pacientes casos índices)

Nome do Paciente

Apelido: *

Nome: *

Nome do meio:

Vai atualizar nomes? (se sim, permitir editar)

Adicionar Nomes

Novo Apelido: *

Novo Nome: *

Novo nome do meio:

Endereço

Avenida/Rua/Punto de referencia:

Nº da Residência (casa):

Comunidade:

Quarteirão:

Bairro:

Vai atualizar o endereço? (se sim, permitir editar)

Contacto Telemóvel do Paciente:

Você adicionará um novo endereço? (se sim, permita a edição)

Novo endereço

Novo Avenida/Rua/Punto de referencia:

Novo Nº da Residência (casa):

Novo Comunidade:

Novo Quarteirão:

Novo Bairro:

Novo Contacto Telemóvel do Paciente:

Sexo: *

Vai mudar de sexo? (se sim, permitir editar)

Novo Sexo: *

Data de nascimento *

Mudar a data de nascimento? (se sim, permitir editar)

Registar a data de nascimento... *

Selecione Nova Data de Nascimento*

Esta data de nascimento é uma estimativa? *

Quantos anos você tem em anos?*

Número de Tentativas:

Situacao familiar conjunta

Teste de HIV:

Cuidados de HIV:

EM CCR:

NID:

Situação familiar atualizada? (se sim, permitir editar)

Situação familiar atualizada?

Resultado da Testagem de HIV:

Cuidados de HIV:

EM CCR:

NID:

Detalhes do encontro

Nome do conselheiro/provedor:*

Nº de Identificação do conselheiro/provedor no sistema:*

Local de Encontro:*

Data de Encontro *